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ウォーターボトルご注文フォーム

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お名前  (例:クララ 太郎)
フリガナ  (例:クララ タロウ)
ご登録のお電話番号  (例:075-631-7860)
メールアドレス
(例:info@aquaclara-kyoto.co.jp)
ご注文内容
12Lは2本以上、7Lは3本以上からのご注文となります。
ウォーターボトル12L(1,200円+消費税) : 
ウォーターボトル7L(900円+消費税) : 
その他商品 紙コップ(1袋50個入り/200円+消費税) : 
紙コップ(1箱2000個入り/6,800円+消費税) : 

※その他商品のみの配送は承っておりません。

配送希望日     終日    午前    午後  

※混み具合によってご要望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。

当日に配達予定時刻の
ご連絡
 要    不要  
備 考

※ボトルチケット、ボトルシール、その他サービスの適用につきましてもお手数ですが上記にご記載下さい。

SSL GMOグローバルサインのサイトシール

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